> 골다공증치료법 > 치료법 : 억제제 병합요법
HRT+Alendronate
Greenspan. et al(1988) ; 45세 이상의 hysterectomized postmenopausal women에서 2년간 alendr- onate(10mg)+HRT(CEE, 0.625mg) 투여군이 Alendronate와 HRT 단독투여군에 비해 요추 골밀도가 38 % 증가함과
동시에 대퇴골 골밀도는 Alendronate 사용 군에 비해서는 17% 증가함을 그리고 HRT 단독 사용 군에 비해서는
38% 증가함을 보고하였다.

HRT+VD(alphacalcidol)
주로 hyperparathyrodism 환자에 대한 논문이며 폐경후 골다공증에 대한 충분한 data가 없다.

HRT+VD(calcitriol)
폐경 후 2.5~5년 지난 84명의 여성에서 1년간 a)placebo, b)calcitriol c)HRT d)calcitriol+HRT를 투여한 결과
HRT with/without calcitriol군 사이에는 골밀도가 유사한 증가를 보였으나 placebo, calcitriol 단독 투여군은
각각 1.9%, 2.1%의 감소된 소견을 보여 calcitriol이 additive나 alternative 효과가 없는 것으로 보고함
(Christiansen et al. 1981).

HRT+Ca
자연 폐경 후 3~6년된 118명의 여성을 대상으로 a)placebo, b)Ca carbonate(1700mg/day), c) Ca+ HRT를 모든
군에서 VitD(400IU/day)와 동시에 3년간 투여 시 calcium 단독 투여가 HRT+Ca 보다 못하지만 골소실을 줄일 수
있다는 보고하고 있으며(Aloia et al. 1994), Haines등은(1995) 폐경기 여성에서 1년간 a)HRT alone b)HRT+Ca(1000mg/day)를 투여한 결과 골밀도가 감소하지 는 않았으나 HRT 단독 투여한 경우보다 calcium과
동반투여한 경우 대퇴골 경부 골밀도만 상승된 결과를 얻어 cortical bone에 더 효과적임을 보고하고 있으나 아직
논란의 여지가 있음.

HRT+Calcitonin
95명의 폐경기 여성을 대상으로 a)control, b)calcitonin(400IU, IM twice a week), c)HRT, d)HRT+cal- citonin군이
다른 군들에 비해 2배 이상의 골밀도 상승을 보고한 논문도 있으나 아직은 충분한 임상 data가 없는 실정이다.

Intravaginal E3+Calcitonin
E3(0.5mg every other day)+Ca(0.5g/day)과 E3+Ca+salmon calcitonin(50IU, twice a day) 군과의 사이에는
BMD의 차이가 없었다. 그러므로 이러한 combined treatment는 고식적 HRT 적응이 안되는 여성에서 사용될 수
있다.(Melis et al. 1996)
Etodronate+Ca
T score<or=-1인 postmenopausal women에서 1년 동안 연구결과 다음과 같은 결과를 보고함
(Bolanca et al. 1998).

Bisphosphonate+Vit D
충분한 data가 없다.

Bisphosphonate+Calcitonin
충분한 data가 없다.
Cdlcitonin+Ca
평균 65세의 폐경 후 Colles' fracture가 있었던 여성에서 nasal salmon calcitonin 200IU+0.5g calcium /day를
투여한 군과 단지 Ca만 투여한 군에서 2년후 척추 골밀도는 각각 2.5%, 1.7% 증가 했으며 서로 유의한 차이는
없었다는 보고가 있으나(Thamsborg et al. 1996)대부분의 연구에서는 폐경여성에서 cal- citonin+Ca투여 시 요추
골밀도가 1~3%증가한 Ca단독 투여 시는 3~6%감소함으로 보고함 (Plosker et al. 1996)

Calcitonin+Ca+VitD
Calcitonin(2000IU every other day)+Ca(500mg)+ViD(400IU)를 1년간(53.7+6.3세) 투여시 spone과 lumbar BMD가
증가나 감소가 없음을 보고하여 골소실의 예방효과는 있는 것으로 보고함 (Stepan et al. 1997)
Tibolone+Ca
골절 기왕력이 있는 여성에서 a)Ca(800mg/day)+Tibolone(2.5mg), b)Ca only를 2년간 사용시 Tibolone사용군
에서는 lumbar neck BMD가 6.9%, 4.5%로 Ca 단독군의 2.7%, 1.4% 증가에 비해 더 높았다.(Studd et al. 1998)

Tibolone+ViD or calcitonin or HRT or Bisphosphonate or Raloxifene
충분한 보고가 없음.
연령에따른
골다공증의
병합요법		 [폐경 이행기]

폐경 이행기란 월경이 불규칙해진 이후부터 마지막 월경까지의 약 4년간을 말하며 여성호르몬의
장애가 시작되는 시기이다.
대략 45~50세를 오며 이때는 기능성 자궁출혈이 있게되며 호르몬 상태는 unpposed estrogen
으로 있기 쉽다. 이때의 골밀도 변화는 확실하지 않으나 폐경 이행기의 여성을 대상으로 골밀도를
측정한 결과 3~6개월간의 무월경을 경험한 여성에서 골밀도 감소가 시작되면 희발월경이 있는
경우 손목의 골밀도가 1년에 0.5~1%씩 감소한다는 보고도 있다.
그러므로 차후 낮은 골밀도에의한 골절을 예방하기 위해 HRT가 필요하다. 흔한 임상적 문제점은
언제 oral contraceptiv에서 postmenopausal homone therapy로 전환하는가이다. oral contraceptiv의 estrogen dose는 standard postmenopausal dose보다 일반적으로 4배정도
크고 나이가 들어감에따라 estrogen의 dose-related risk가 증가하기 때문이다.

[폐경후]

이 시기는 주로 진행성 골다공증의 치료보다 예방에 중점을 두는 기간으로 HRT가 우선적으로
선택될 수 있다. 폐경 후 연령이 높아지면서 골대사가 지연되므로 호르몬 대체요법을 폐경 직후로
쓰는 것이 최대효과를 얻을 수 있다.
또한 HRT를 10년이상 사용시 75세까지 골밀도에 잔여효과가 있다고 보고(Felson et al. 1993)
하고 있고 그 외에도 HRT의 골밀도에 대한 잔여효과에 대한 여러 보고가 있는 것으로 보아 HRT를
초기 폐경부터 사용하여 10년이상 투여하는 것이 바람직하다. 또한 HRT는 골격을 적어도 70세
까지 보존할 수 있다고 하였다. (Garnett et al., 1998)
치료약제 HRT+보조 치료제(칼슘, Bisphosphonate, calcitonin)

진해성 골다공증(established osteoporosis)

established osteoporosis의 정의는 bone mass가 fracture와 동반하여 young adult mean
value의 2.5 D이하인 경우를 말한다. 환자가 fracture bone loss를 prevent하고 다른 fracture의 risk를 감소시키기 위한 것이다. 또한 척추 골절이 있는 여성의 경우 경피성 estradiol을 시행한
결과 1년후 골밀도의 증가를 관찰 할 수 있었다(Leflin et al., 1990) Lindsay(1994)는 진행된 골다
공증 환자에서 2년간의 치료로 척추 골밀도는 10%증가하였고 대퇴부에서는 5.5%의 골밀도
증가가 있음을 보고하였다. 에스트로겐이 골절의 빈도를 감소시킨다는 여러 보고가 있으며
그 기전은 골흡수깊이를 줄임으로 해서 특히 trabecular bone의 strength를 강하게 해줌으로
인한 것으로 보고 있으면 이미 진행된 골다공증의 경우 골을 형성할 bone surface가 부족함으로
인해 osteoblast의 reruitment가 일어날 수 없다.

이때 에스트로겐은 골흡수 억제작용을 하므로 특히 골교체속도(bone turmover)가 높은 경우
효과적이다. 그러므로 폐경 시점부터 사용하는 것이 가장 큰 효과를 볼 수 있다. 비타민 D인 경우
척추골절이 있는 86명의 폐경이후 골다공증 여성에서 calcitriol(0.43ug)과 calcium(1000mg)을
투여 시 골다공증의 치료에는 효과가 없다는 보고등 일치된 결과가 없다(Otto et al. 1989). Alendronate를 사용하여 Fracture Intervention Trial(FIT)한 결과 부위에 따른 골밀도 변화가
다르더라도 골절율은 50%감소됨을 보고하고 있다(bLACK ET AL. 1996)

이와같은 estrogen이 first line therapy로 남아 있고 보조적으로 calcitonin이나 bisphosphonate를 투여하는 것으로 되어있다. alenndronate도 남자에서 효과가 있을 수 있다고
하고 일부의 연구는 그 효과에 동의를 하지 않고 있다.
치료기간 HRT중단 후 효과는 오래 지속되지 않는다는 보고도 있으나 Felson등은 (Black et al. 1996)
폐경 후 초기부터 10년이상 ERT를 시행시 75세까지의 골밀도에 잔여효과가 있음을 보고하였으며
Cauley등은(1994) 65세 이상의 여성에서 최근 사용자에서 골소실이 30~40%감소된 소견을
보였으나 past user는 10년간 HRT를 하였을 지라도 골절의 위험이 감소되지 않아 골절예방을
위해서는 일생 투여해야함을 보고하였다. 또한 bisphosphonate인 경우도 아직 확립되어 있지는
않지만 3년이상 사용해야 한다.

HRT CUMC protocol
continuous
5's rule
10's rule
결론 호르몬 대체요법이 여성의 일생 중 호르몬 결핍에 의한 골손실의 예방과 골절의 빈도를 감소
시키는 것이 확실하며 우선적으로 선택되어 질 수 있으며 또한 에스트로겐의 잔류 효과가 있으나
중단 하지 않고 사용하는 것이 가장 큰 효과를 얻을 수 잇다.
또한 여성의 연령에 따라 HRT와 동반하여 다른 골흡수 억제제를 병합 투여함으로써 향후 고령
에서의 골다공증에 의한 골절의 예방과 치료에 더 좋은 결과를 가져다 줄 수 있을 것이며 여기에
대한 향후 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.